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总论喘证治法,肾气不固证与肾不纳气证鉴定分

文章作者:关于健康 上传时间:2019-09-11

常言云喘无善证,诚以喘证无论内伤外感,皆为根本之证也。然欲究喘之病因,超过明呼吸之枢机何脏司之。喉为上呼吸系统,内通于肺,人之所共知也,而吸气之入,实不止入肺,并能入心,入肝,入冲任,以及于肾。何以言之?气管之正支入肺,其分支实下通于心,更透膈而下通于肝(观肺心肝一系相连可知),由肝而下更与冲任相连以通于肾。倘曰不然,何以妇人之妊子者,母呼而子亦呼,母吸而子亦吸乎?呼吸之气若不由气管分支通于肝,下及于冲任与肾,何以子之脐带其根蒂结于冲任之间,能以脐承母之呼吸之气,而随母呼吸乎?是知肺者发动呼吸之机关也。喘之为病,《本草图经》名字为吐吸,因吸入之气内不能够容,而速吐出也。其不容纳之故,有出于肺者,有出于肝肾者。试先以由于肝肾者言之。

肾气不固证 是肾气不足,封藏无权,固摄失责所显现的证候。故以膀胱失约,精关不固及带脉、任脉失固为看病特征。

肾主闭藏,亦主翕纳,原所以总理下焦之气化,兼以翕纳呼吸之气,使之息息归根也。一时肾虚无法统摄其气化,致其气化膨胀于冲任之间,转挟冲气上冲,而为肾行气之肝木(方书谓肝行肾之气),至此无法调护医疗肾气下行,亦转随之上冲,是以吸食之气未受下焦之翕纳,而转受下焦之冲激,此乃喘之所由来,方书所谓脾虚不纳气也。当治以滋阴补肾之品,而佐以生肝血、镇肝气及镇冲、降逆之药。方用大怀熟地、生怀山药各一两,生杭芍、柏子仁、甘枸杞、净萸肉、生赭石细末各五钱,苏子、甘草各二钱。热多者可加玄参数钱。汗多者可加生龙骨、生牡蛎各数钱。

肾不纳气证 肾气虚弱,无法摄纳,气不归元所显示的证候。常见呼吸急促,不足以息,动则尤甚等临床表现。

有阴虚不纳气,更兼元气虚甚,不能够固摄,而欲上脱者,其喘逆之状恒较但气虚者尤甚。宜于前方中去可离、乌拉尔甘草,加野台参五钱,萸肉改用一两,赭石改用八钱。服一剂喘见轻,心中觉热者,可酌加天冬数钱。或用拙拟参赭镇气汤亦可。有因猛然暴怒,激动肝气、肝火,更挟冲气上冲,胃气上逆,迫挤肺之吸气不可能下行作喘者,方用金铃子、生杭芍、生赭石细末各六钱,浓朴、朱律、乳香、没药、龙胆草、桂枝尖、苏子、乌拉尔甘草各二钱,磨取铁锈浓水煎服。以上三项作喘之病因,由于肝肾者也,而其脉象则有分别。阴虚不纳气者,脉多细数;血虚更兼元气欲脱者,脉多上盛下虚;肝火肝气挟冲气胃气上冲者,脉多硬弦而长。审脉辨证,自无差误也。

病因

至喘之由于肺者,因肺病不可能包容吸入之气,其证原有内伤外感之殊。试先论肺不纳气之由于内病人。一一辟,呼吸自然之机关也。至问其之所以能呼吸者,固赖胸中大气为之斡旋,又赖肺叶具备活泼机能,以遂其辟之用。乃有的时候肺脏受病,肺叶之辟活泼者变为易难辟,而成紧缩之性。暑热之时其紧数稍缓,犹可不喘,一经寒凉,则喘立作矣。此肺劳之证,多发于寒凉之时也。宜用生怀山薯轧细,每用两许煮作粥,调以蔗黄砂糖,送服西药百布圣七捌分。盖肺叶紧缩者,以当中津液减少,血脉凝滞也。有山芋葡萄糖以润之,百布圣以化之(百布圣为小猪小牛之胃液制作而成故善化),久当自愈。其有顽痰过盛者,可再用蓬砂细末二分,与百布圣同送服。若外治,灸其肺穴亦使得,可与内治之方并用。若无西药百布圣处,可代以生鸡内金细末八分,其活血之力较百布圣尤强。

肾气不固证 年高肾气渐衰,或房劳过度,或身患重病,损耗肾气,或小儿先性格肾气不足,以上诸因,均可导致肾阳虚衰,固摄失责。正如《诸病源候论》所说:“肾主水,劳伤之人,肾肾软弱,不可能藏水,故小便后水液不独有而余沥。”“劳伤于肾,肾气虚冷故也,肾主水而开窍于阴,阴为浮便之道,胞冷肾损,故小便白而浊也。”“主骨髓而藏于肾,虚劳肾肾柔弱,故精液少也。”“劳伤肾虚无法藏于精,故因小便而精液出也。”

有痰积胃中,更溢于膈上,浸入肺中,而作喘者。古时候的人恒用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤下之,此乃治标之方,究非探本穷源之治也。拙拟有理痰汤,连服十余剂,则此证之标本皆清矣。至方中之义,原方下论之甚详,兹不赘。若其充满于胸膈胃府之间,不为痰而为饮,且为寒饮者(饮有寒热,热饮脉滑,其人多有精神病,寒饮脉弦细,概言饮为寒者非是),其人或一时喘,有的时候不喘,或感受寒凉病即每每者,此上焦之阳分虚也,宜治以《金匮》苓桂术甘汤,加干姜三钱,浓朴、陈皮各钱半,俾其药之热力能胜其寒,其饮自化而下行,从海路出矣。又有不但上

肾不纳气证 久病咳嗽喘气,耗伤肺气,渐累肾脏,消耗肾气,肾“纳气”效率减弱;或房劳久病伤肾,或老迈肾血虚衰,均可变成肾气不足,摄纳无权,肺气难续,发为喘证。正如《医宗己任编》所说:“况喘症之虚者,由元海无根,致肾气不纳。”

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病机

肾气不固证 肾开窍于前后二阴,与膀胱休戚相关,若肾气不固,则常可展现膀胱失约,小便的改变;肾主生殖,藏精,为封藏之本,肾血虚则精关不固;妇女则表现为冲任、带脉不固等病魔。因而,先人认为:“《经》曰:肾主大小便。又曰:肾司开阖。又曰:肾开窍于二阴。可知肾不但主小便,而大便之能开而复能闭者,肾操权也。”(《医贯》) “肾精贵乎走涩,膀胱常欲气化者也”(《重订严氏济生方》)。“气虚不能够传制水液,故随饮随小便。”“小便白而多,夜尿多,小便数,小便不通,小便难,遗尿,尿床皆由脾虚所致。”(《诸病源候论》)

肾不纳气证 肺主气司呼吸,肺为气之主,肺的深呼吸要保全自然深度,须赖肾的纳拳术用,技艺防范呼吸表浅,故称肾为气之根。生理处境下,肺的呼吸效率和肾的纳气功能谐和合营,则呼吸通畅,正如《类证治裁》所说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳结交,呼吸乃和,若出纳升降卓殊,斯喘作焉。”《医碥》亦云:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深。肺司呼吸,气之出入于是乎主之,且气回涨至肺而极,升极则降,由肺而降,故曰肺为气主。肾主纳气,故丹田为下气海,肺为气主,故胸中为上气海。”若肾气亏虚,摄纳无权,故表现为肾不纳气的证候。若阴虚日久,伤及阴液,则可出现肾之气阴两虚的证候,除兼见肾阴虚的表现外,尚有遗精心烦,面赤,手足心热,湿疮息促,舌红,脉细数的变现。若喘久不愈,必伤于心,心失其主血脉成效,则血行不畅,瘀阻于内,而见心悸,口唇、爪甲、舌、颜面青紫,脉结代等症。若喘促持续不解,气损及阳,阳虚而气脱,则多变孤阳外越的病理转归。故《医贯》说:“真元亏蚀喘,出于肾气之上奔。其人平常若无病,但觉气短,非气短也,乃气不归元也。视其外证,四肢厥逆,面赤而相当的慢恶热,似火非火也,乃命门真元之火离其宫而不归也。察其脉,两寸虽浮大而数,两尺微而无力。或似有而无为辨耳。”不问可见,肾不纳气证候,除具备“喘”的天性外,尚有肺肾阴虚的展现,若进一步上扬,则可造成气阴两虚,或牵涉于心,心血瘀阻,甚则虚阳外脱的危证。

鉴定识别要点

肾气不固证 腰膝酸软,面色白而少华,神疲倦怠,听力减退,小便清长而频数,余沥不净,甚则尿失禁,遗尿。男士男性不育症牛皮癣,女孩子白带清稀量多,或胎动易滑,舌淡苔白,脉沉弱。以膀胱失约,精关不固,冲任带脉失固和肾阳虚证共见为看病特征。

肾不纳气证 咳嗽哮气短急,不足以息,呼多吸少,气不继续,动则尤甚,不得平卧,张口抬肩,语声低微,腰膝酸软,神疲倦怠,吐血,舌淡苔白,脉沉弱。以久病咳嗽气短,呼吸气急,喘不得卧,动则尤甚和肺肾气虚证共见为看病特征。

分辨分析

肾气不固证和肾不纳气证,均属肾阴虚的框框,即以肾血虚为联合的病理基础。故具备腰膝酸软,神疲倦怠,舌淡苔白,脉沉弱的同步症状。但两者因病机演化趋势差异,故临床表现各异。

肾气不固证 因肾气不足,腰府骨骼失养,故腰膝酸软,“徐东皋曰:腰者肾之外候,一身所持以转移阖辟者也。盖诸脉皆贯于腰而络于腰脊,肾气一虚,腰必痛矣”(《景岳全书》)。肾开窍于耳,肾元亏虚,气血不能够上荣清窍,则听力减退;阳虚则神疲倦怠,气色白而少华。肾开窍于二阴,与膀胱休戚相关,肾阴虚,膀胱失约,水泉不藏,导致小便清长而频数,甚则尿失禁。正如《诸病源候论》所说:“手足皲裂者,肾阴虚,下焦受冷也,肾主水,其气下通于阴。气虚下焦冷,无法温制水液,故虫积胃疼。”脾虚,无力将膀胱尿液排空,故余沥不净,《中中草药手册》感觉:“虚劳小便余沥者,肾阳软弱,而膀胱不利故也,膀胱不利,则气不能化,气不化,则水道不通,故小便后有余沥。”若小时候肾气未充,脬气不固,则可知遗尿。“肾与膀胱俱虚,内气不充,故脬中自滑,所出多而色白,是以遇夜而阴虚更加多”(《仁斋本草求真》),肾藏精,须赖肾气之固摄,方精不外泄,若肾气不足,肾失闭藏、封蛰之职,精关不固,则梗阻性肾病滑精,正如《诸病源候论》所说:“肾阳虚损,无法藏精,故精错失,其病小腹弦急,阴头寒,目眶痛,发落。”妇女则带脉失固,而见白带清稀量多;冲任不固,则胎动易滑。舌淡苔白,脉沉弱,均为阴虚之象。

肾不纳气证 “《仁斋直指》云:肺出气也,肾纳气也。肺为气之主,肾为气之本”(《顾氏医镜》)。若肾血虚衰,则摄纳无权,下焦元气根本不固,气不归元,肺失清肃,气逆于上,导致咳嗽哮气短急,不足以息,呼多吸少,气不三翻五次,动则尤甚,张口抬肩,不得平卧。“论曰:肺喘气急者,肺肾血虚,因中寒湿至阴之气所为也。肺为五脏之华盖,肾之脉入肺中,故下虚上实,则气道奔迫,肺叶高举,上焦不通,喘急不得安卧”(《金匮要略》)。语声低微,腰膝酸软,神疲倦怠,血崩,舌淡苔白,脉沉弱,皆为肺肾阳虚之象。

肾气不固证与肾不纳气证,就其临床症状来讲,肾气不固证,以膀胱失约,精关不固,冲任带脉失于固摄和弱小功效下落为病机特点。如膀胱失约,则小便清长而频数,余沥不净,甚则尿失禁,遗尿;精关不固,则汉子麻疹肠痈;冲任带脉失于固摄,则白带清稀量多,或胎动易滑;阴虚,功用减退诸症是本证和肾不纳气证的一齐表现,前已述及。肾不纳气证,是以肾元不固,不纳肺气,气逆上奔和肺肾气虚证为病机特点。如气不归根,逆气上奔,则咳嗽哮气短急,不足以息,呼多吸少,气不继续,动则尤甚,不得平卧,张口抬肩。本证与肾气不固证,均有肾阴虚的显现(前已述及),然本证还会有肺阴虚的水肿、语声低微等表现。

肾气不固证与肾不纳气证,就其病机病势来说,前面贰个主要病机是肾气不足,固摄无权,膀胱失约,精囊、冲任带脉失于固摄封藏,作用活动减退。后面一个主要病机是肾元虚惫,不纳肺气,肺失清肃,气逆上奔,气不归元,肺气不足,效率减退。前面一个病变脏腑主要在肾,影响膀胱,属下焦肾阴虚证。前者病变脏腑主要在肺肾,先有肺气不足而渐损肾气,属上盛下虚证。逆气壅遏于上,肾之真元亏乏于下,终致虚阳外脱的危候。肾气不固证与肾不纳气证,均属肾血虚的例外病理分类,肾不纳气证较之肾气不固证病情重,也可伴有肾气不固的临床表现。

肾气不固证与肾不纳气证,就其病因病史来说,二者均有劳伤肾气的病根,但前面一个常可知于天命之年肾衰或小儿肾气未充,前面一个常有久病咳嗽气短的病历。

肾气不固证,医疗益补肾益气固摄,方用桑螵蛸散(《本草衍义》);肾不纳气证,诊治宜补肾纳气,方用参蛤散(《济生方》)或都气丸(《医宗己任编》)。

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